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互联网健康险[编辑]


概述
互联网健康险,是社保涵盖范围之外的疾病健康相关的门诊、住院报销补充险,或社保涵盖之外的所有健康保险,是财险之外的寿险、健康(补充医疗)险和人身意外险的统称。

一、简介

传统2C保险分类为:财险、寿险、健康险和人身意外险,而健康领域保险,是社保涵盖范围之外的疾病健康相关的门诊、住院报销补充险,或社保涵盖之外的所有健康保险,是财险之外的寿险、健康(补充医疗)险和人身意外险的统称。

二、美国创新保险的模式

模式I:建立HMO体系的模式,将传统保险公司、医院/诊所、病人的三方独立体系串联成为闭合的医疗体系。持续在体系内进行控费、提高医疗质量,持续改善会员健康,将医疗三方市场的博弈成本降到了最低。如:凯撒医疗

凯撒医疗的定位和特点:低价格的“蓝领保险”和较高质量的医疗服务。高度信息化的凯撒医疗不断收集、分析数据以便更好地调整资源,这使其具备良好的质量监测和数据导向的风险控制能力。

模式II:保险理赔服务和控费管理模式,通过为保险公司和病⼈提供便捷、准确、快速、可控费的线上保险理赔服务,串联保险支付方、病人和医疗服务提供方,建立优选医疗健康机构网络(PPO)。如:Multiplan

Multiplan定位和特点:医疗支付方的健康控费管理解决方案提供商和建立PPO网络为医疗服务机构引流。

目前拥有90万家协议健康医疗提供方,约7千万名用户,通过其网络和解决方案每年减少了4千万医疗报销单的线下处理。线上处理的病人医疗健康和用药数据进一步优化保险公司的健康险产品,帮助其更好面对不可预期费用和竞争压力。

模式III:C端线上问诊服务模式。通过前端免费在线查询、问诊和⽐对报价服务,后端建立指定医疗服务机构(EPO)由网络体系内的医疗服务提供者为用户提供服务,和HMO不同的是,用户无需固定指定主医师和主医师指定的专家进行服务,签署指定服务医院中包含所有医师。如:Oscar

Oscar的定位和特点:前端面对C端提供免费在线查询、问诊和报价比对服务,并简单化条款销售医疗保险计划,后端签约医疗保险的基础服务的提供方,目前有超过70家医院和4万个医疗服务提供者。

三、中国保险互联网创业公司切入模式

模式I:销售驱动:从代理人平台、经纪公司销售、网络直销切入的公司,如:奥福保险、大特保、小雨伞保险、向日葵保险

产品驱动:互联网保险产品全覆盖平台,如:众安保险;创新保险产品切入的公司,如:H.S.O.慢性病带病险

服务驱动:从控费技术、理赔服务、定制保险服务切入的公司,如:易雍健康、保险极客

模式II:2B:为企业定制员工健康险的公司,如:保险极客

2B2C:C端健康险产品创新通过线下保险渠道集中销售的公司,如:易雍健康

2C:C端健康险产品创新通过线上互联网直销的公司,如:众安保险、大特保

四、健康险业务链条上各环节的挑战

1、产品

中国保监会定期对保险公司偿付能力风险管理进行评估,因此,每一款保险产品的定价和风控是极其重要的。各大保险公司只要有一家推出了一款健康险,针对同一个人群的同一类疾病,其风险评估的结果没有显著差异,因此产品创新空间和壁垒其实并不高。

而事实上,目前保险公司的产品设计同质化严重,保险公司品牌价值也很难溢价,最终陷入比价的恶战,服务和赔付如出现问题,保险公司还遭致“骗子”的恶名。互联网保险为产品创新添加了一抹希望,但保险要求“风控”的本质,很难让互保公司依靠“烧钱”持续走下去。由此可见,实现真正“低价保险”的道路也许是控费。

2、服务

服务包括:理赔和医疗服务。

传统的TPA公司承担了传统保险公司的理赔服务重任,然而传统TPA公司依靠密集劳力进行单据理算和赔付的方式,尚可应付寿险、大病险和企业补充医疗险的理赔服务,但也处于难以扩张和盈利模式单一的困境。中国的健康险的乐观前景,使得理赔服务对于快速单据处理能力和自动理算的智能系统有自动化和数据化的要求,以应付未来激增的健康险大量、高频理赔。

在中国较为封闭和独立的医疗体系下,如何借鉴美国的HMO模式(凯撒医疗),将医疗服务(医院、诊所、健康机构)纳入到整个商业保险体系中,以形成以控费为核心的保险+医疗的服务闭环,构建了高性价比被保险人体验,也是服务取胜的另一个思路。

3、销售

保险产品区别于其他消费类产品的最大特点是:

1)防止逆向选择:保险的盈利模式是:预防式地将产品卖给⽬前身体健康的用户,一旦被保险人出现健康问题,可以以小搏大,用较低保费解决频次较高或金额较高的看病医疗支出。

因此,防止被保险人逆向选择,需要在保险产品设计中天然被考虑进去。加之,健康险较之大病险、寿险、财险,理赔条款复杂、触发条件多,发生逆向选择的可能性更高,鉴别难度高,对控费形成了潜在的巨大压力。

2)售后理赔服务重:健康险相比于大病险、寿险、财险等其他保险险种,理赔频次高,产品个性化程度高、理赔条款复杂,被保险人对于理赔服务速度要求高。

因此,有可能造成“销售越多,控费越失控”、“销售越多,理赔服务越跟不上,瘫痪越快”的后果。在互联网上没有潜在用户控制的销售方式是否真正提高了保险业的效率,也有待考量和验证。

4、控费

在我们画出的保险链条上,决定保险产品生命力的不仅是方便用户的物美价廉,更是取决于再保险公司对于风控的持续监控。健康险市场的蓬勃是保险界早已深信不疑的事实,然而一直阻碍再保公司和保险公司大力出品健康险的原因是健康险的控费难。除了每年平均20%的保费上浮之外,没有更好的策略。

社保体系之外的控费难,主要是由于控费需要基于大量的实际医疗数据(病种治疗、用药的方法和费用),然而医疗体系封闭,使得保险公司(包括政府管理的医保基金,不以盈利为目的,缺乏控费动力)既不参与上游医疗服务,也不参与患者的健康管理与就医管理,医疗环节的相关信息就封闭在不同的大小医院中。健康险难以介入医疗服务、医药流通的环节,相应的控费措施也就无法展开。

五、保险销售平台

大特保

聚焦做中国健康险第一平台,以高性价比保险售卖著称,上线以来完成四轮融资,估值2亿美元,注册用户500万。运用典型的“互联网思维”,首先通过烧钱补贴低廉产品的售卖和流量的获取,用户规模起量后,开始进行健康险的研发和服务优化,布局整个链条。

尊享e生

2016年8月上线的尊享e生,作为一款抵抗中大型医疗风险的健康险产品,在当年“双十一”创下互联网健康险单一产品日销量纪录。初步在消费型健康险上进行发力。

易雍健康

易雍健康,一家成立于2014年的专注健康险理赔服务的公司,通过IT编写和系统研发,实现多层逻辑全自动化理算赔付,高效、准确的理赔服务节省了大量的人力和运营成本,沉淀和持续迭代的数据、算法可有效控费,进一步帮助保险产品精益定价。

易雍作为一家行业内并非那么明星耀眼的第三方理赔服务(TPA)公司,服务的保险公司却囊括了中国人保(PICC)、众安保险、利安人寿、中华保险、众诚保险等几乎所有大牌健康险和寿险公司,累计处理500万被保险人的10亿张发票,实现90%+自动理算,24小时自助理赔服务。

2016年10月,易雍健康依靠强大的控费能力,得到法国再保险公司的风险承担背书,推出易雍畅享人生的低保费、高保障的健康险产品,并重点面对江苏、重庆等人口密集的大省,打通甲等医院(南通市第一人民医院和重庆新桥医院)为重点推广省级区域的被保险人提供落地的消费类健康险直赔服务。用商业保险理念率先满足“因病致贫”的刚需。

六、健康险的机遇

基于对链条上痛点现状的分析,我们认为健康险的机遇并不在销售环节。难以挑战的重中之重是服务,这包括:理赔服务和医疗健康服务。贯穿服务过程需要构建健康、医疗、保险的控费闭环体系,同时用技术自动化快速处理数据,用算法逻辑归纳迭代数据,从而进行系统化控费。

这在中国也许只是一张蓝图,但美国的TPA公司已经出现从TPA理赔服务数据化延伸到了新的运营模式:TPA对被保险人提供健康管理、医疗网络的服务,其数据可以做到医疗和保险控费,从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。

美国Multiplan通过每年处理4千万美元的理赔报销单据,数据量使其掌控整条供应链,可同时为用户提供健康管理,为保险公司提供控费服务。

目前,其网络内已有90万家健康供应商合作。2016年5年PE公司Hellman&Friedman以75亿美元的价格从Starr Investment Holdings and Partners Group买下了Multiplan,而Starr的总裁Maurice R. Greenberg,前AIG主席仅在两年之前(2014年)花费44亿美元收购Multiplan。是一桩神秘而成功的投资。Multiplan的成功或许验证了抓住“服务”是健康险“赢者通吃”的最佳切入点。


参考资料: https://36kr.com/p/5074059.html
扩展阅读: 众安保险、大特保、易雍健康
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合作编辑: 邓小雪 

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创建者: 邓小雪

最近更新:2017/5/11 2:33:40

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